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Al fine di poter fare una prima conoscenza della Persona che richiede di venire ospitata, trovate qui di seguito il Modulo Raccolta Informazioni per possibile inserimento in lista d’attesa. Se interessati, siete pregati di compilarlo.

 

  • PERSONA DI RIFERIMENTO DELL’OSPITE SEGNALATO:

  • OSPITE DI CUI SI RICHIEDE IL POSSIBILE INSERIMENTO:

  • HANDICAP PREVALENTE

  • CONDIZIONI COGNITIVE (Memoria, Comportamento/Agitazione):

  • SITUAZIONE DEGLI AUSILI PER INCONTINENZA:

  • DEAMBULAZIONE:

  • PREFERENZA PER IL TIPO DI CAMERA:

  • COME E’ VENUTO A CONOSCENZA DELLA STRUTTURA:

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